問診表

電話予約後に下記の問診・カルテの記入をしてください。
希望セレクトサービスが有るお客様は希望セレクト番号を記入してください。
※メール（問診・カルテ）での予約はできません
問診表・カルテの記入で玩具・衣装・希望プレイをスムーズにご案内する事ができ、より濃厚なお時間が過ごせるようになるので、ご協力をお願い致します。
※必須項目の記入が有りませんと送信は出来ません

お客様のお名前（※必須）
TEL（※必須）
メールアドレス（※必須）
指名キャスト（※必須）
予約日（※必須）
予約時間（※必須）
予約コース（※必須）

お客様セレクト玩具・ランジェリー番号を記入してください

【M女責め玩具番号】
【乳首責め玩具番号】
【拡張器・吸引器番号】
【各種ディルド番号】
【拘束・打撃器具番号】
【M女ランジェリー番号】
【女装衣装番号】
【コスプレ番号】
【女装衣装・ウイッグ番号】

M女問診表

女性を責めたい、お客様の問診表です

質問1　お客様の普段の女性の責め方を教えて下さい（※必須）
質問2　今まで使用した事が有る器具は（複数選択可）（※必須）
質問3　女性にアナル責めの経験は（複数選択可）（※必須）
質問4　マ〇コ責めは（複数選択可）（※必須）
質問5　拘束・打撃プレイの経験は（複数選択可）（※必須）
質問６　精神プレイの経験は（複数選択可）
質問７　貴方のM女調教や女性を責めるレベルは
質問8　M女調教や使用したことのない玩具・初めてのプレイの時は（※必須）
質問9　貴方が使い慣れてる玩具は

M女・キャストを責めたいお客様カルテ

  • 第1希望から第3希望まで項目毎に選択して下さい。希望が無ければ空白のままでOKです。
  • 各プレイへの願望を3段階の尺度で表します。
  • ★印…このプレイは激しく興奮するので必ずこれをしたい。
  • ○印…このプレイは好きなので時間があればしたい。
  • △印…経験が無いが試してみたい。
  • 項目にない場合はその他に直接記入して下さい。
希望M女レベルは
貴方が希望する調教は

［ご奉仕調教,育成調教,ペット調教,性奴隷調教,拡張系調教,快楽調教,打撃調教,ノーマルプレイ］

※上記の項目から希望順にご記入ください

１：

２：

３：

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

M女の希望挨拶と言葉使い

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

キャスト希望態度は

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

希望の衣装は

［オープンランジェリー,キャミソール,ベビードール,全身網タイツ,襦袢,学生服,スク水着,メイド,レオタード,ナース］

※上記の項目から希望順にご記入ください

１：

２：

３：

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

M女衣装の希望色・素材が有る方は記入してください
出会い姿は

［ノーパンミニスカート,アナルプラグを入れて,バイブを入れて,裸コート,バイブとプラグを入れて,エロランジェリーを着て］

※上記の項目から希望順にご記入ください

１：

２：

３：

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

拘束プレイの希望は

  • 手枷
  • 足枷
  • 太股枷
  • 腰枷
  • 口枷
  • 目隠し
  • 首輪
  • リード
  • 縛り
  • 荒縄
  • ガムテープ
  • ラップ
  • 耳栓
  • 全頭マスク
  • 鼻フック
  • 玩具固定拘束具
  • 拘束棒

緊縛が希望の方は縄の締め付けの強さと縛りたい場所を教えて下さい

  • ソフト（跡が残らない）
  • ハード（跡が残る）
  • 超ハード（痛みがある）
  • 両手
  • 両足
  • 上半身
  • 下半身
  • 全身
  • 陰部
  • 顔

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

打撃希望プレイは

  • スパンキングソフト
  • スパンキングハード
  • 殴る
  • 足で蹴る
  • ビンタ
  • 乗馬ムチ
  • バラムチ
  • パドル
  • 一本ムチ
  • 電流ムチ
  • 舌挟み

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

打撃の希望の強さは

  • ソフト（跡が残らないくらい）
  • 通常（少し肌が赤くなるくらい）
  • ハード（跡が残るくらい）
  • スーパーハード（あざ・血が出るぐらい）

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

精神的の希望プレイは

  • 見下す
  • 奴隷扱い
  • 叱る
  • バカにする
  • 家畜扱い
  • ペット扱い
  • 物扱い

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

刺激希望プレイは

  • 低温蝋燭
  • 高温蝋燭
  • メンタム
  • 洗濯バサミ
  • 火あぶり
  • お灸
  • 水責め
  • パルス

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

蝋燭・打撃がしたい体の場所は

  • 乳首
  • 陰部
  • お尻
  • 肛門
  • 太もも
  • お腹
  • 背中
  • 顔
  • 鼻
  • 舌

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

口ご奉仕希望スタイルは

  • イラマチオソフト
  • イラマチオハード（嘔吐をするぐらい）
  • セルフイラマ
  • 即尺
  • アナルを舐めさせる
  • 乳首舐めさせる
  • 顔舐めさせる
  • 足舐めさせる
  • 舌舐めさせる
  • 指舐めさせる
  • ディープスロー
  • バキュームフェラ
  • お掃除フェラ（射精後にお口で綺麗にフェラ）

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

好みのフェラ感覚は

  • スローフェラ
  • 高速フェラ
  • 唾液垂らし濃厚フェラ
  • ローションフェラ

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

M女調教で使いたい希望玩具は

  • シングルバイブ
  • 2点責めバイブ
  • 3点責めバイブ
  • ピストンバイブ
  • 吸引バイブ
  • パルスバイブ
  • 電マ
  • アタッチメント
  • ローター
  • 舌型ローター
  • 吸引ローター
  • 張り型ディルド
  • 双頭ディルド
  • 特大ディルド
  • 異形ディルド
  • ガラスディルド
  • ANバイブ
  • ANビーズバイブ
  • アナルプラグ
  • ニップルクランプ
  • 乳首バイブ
  • ニップル吸引器
  • プッシー吸引器
  • クリトリスポンプ
  • 拡張ポンプ
  • 開口器具

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

AFプレイの希望スタイルは

  • ゴム有AF
  • 生中出しAF
  • 生外出しAF
  • 正常位AF
  • バックAF
  • 騎乗AF

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

M女乳首責め希望調教は

  • 乳首を噛む
  • 乳首を舐める
  • 乳首をつねる
  • 乳首に弱めの刺激
  • 乳首に強めの刺激
  • 乳首が取れるぐらいの刺激
  • 乳首拡張
  • 乳輪拡張
  • 乳首吸引プレイ
  • 乳首を器具で挟む
  • 乳首を刺す
  • 乳首バイブ責め
  • 乳首電マ責め
  • 乳首電気責め

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

女オーガズムの希望は

  • オーガズムして欲しい
  • 潮吹きをして欲しい
  • 何度もエクスタシーしてもらいたい
  • オーガズムを我慢してほしい
  • オーガズムを管理したい

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

精液を何処に掛けたい、精液をどう使いたい、回数は

  • 口内射精
  • 顔面射精
  • 胸に射精
  • 手の平
  • アナルの中で射精
  • 精液を飲ませたい
  • 精液を体に塗りたい
  • 精液を顔に塗りたい
  • 1回射精
  • 2回射精
  • 可能な限り射精

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

特殊拡張希望プレイは

  • フィスト
  • Wフィスト
  • フットフィスト
  • メンタムフィスト
  • アナルフィスト
  • アナルWフィスト
  • マ〇コとアナル同時フィスト

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

足での希望プレイは

  • 匂いを嗅がせたい
  • 舐めさせたい
  • 顔面を踏む
  • 頭部を踏む
  • 陰部を踏む
  • 腹部を踏む
  • マ〇コに足指入れ

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

尿道調教希望プレイは

  • 尿道バイブ
  • ブジー
  • 尿道拡張
  • カテーテル
  • 尿道開口器
  • 男性尿を尿道に浣腸

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

浣腸プレイで使いたい溶剤は

  • お湯浣腸
  • 水浣腸
  • イチジク
  • グリセリン
  • 異物浣腸
  • お客様の尿浣腸

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

尿を使っての希望プレイは

  • 尿を飲まさせる
  • 尿を浴びさせる
  • キャスト自身の尿を飲まさせる
  • 口(顔)に直接尿掛け
  • 放尿あと局部奉仕させる

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

排便シーンや場所の希望は

  • 排便鑑賞する
  • 排便鑑賞をしない
  • トイレで排便鑑賞
  • オムツに排便
  • 浴槽で排便鑑賞

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

妄想プレイ希望の方は簡単な希望妄想の台本を記入して下さい
その他ご希望プレイがありましたらご記入下さい