問診表

電話予約後に下記の問診・カルテの記入をしてください。
希望セレクトサービスが有るお客様は希望セレクト番号を記入してください。
※メール（問診・カルテ）での予約はできません
問診表・カルテの記入で玩具・衣装・希望プレイをスムーズにご案内する事ができ、より濃厚なお時間が過ごせるようになるので、ご協力をお願い致します。
※必須項目の記入が有りませんと送信は出来ません

お客様のお名前（※必須）
TEL（※必須）
メールアドレス（※必須）
指名キャスト（※必須）
予約日（※必須）
予約時間（※必須）
予約コース（※必須）

お客様セレクト玩具・ランジェリー番号を記入してください

【エネマ・ANバイブ番号】
【Pバン・双方玩具番号】
【尿道ペニス玩具番号】
【乳首責め玩具番号】
【拡張器・吸引器番号】
【各種ディルド番号】
【拘束・打撃器具番号】
【痴女ランジェリー番号】
【女王ボンテージ番号】
【ヒール・ブーツ番号】
【コスプレ番号】
【女装衣装・ウイッグ番号】

S女問診表

女性に責められるのが希望のお客様の問診表です

質問１　お客様が経験してきた性癖プレイは（複数選択可）
質問２　どのようなプレイ内容を中心で構成して責められたいですか（※必須）

［アナル責め,乳首責め,ペニス責め,匂い責め,聖水責め,唾液責め,尿道責め,美脚責め,打撃責め］

※上記の項目から希望順にご記入ください

１：

２：

３：

４：

５：

その他：

質問３　プレイスタイルの希望は（※必須）

その他：

質問４　責められる行為又はプレイでNGは有りますか
質問５　可能射精回数は（※必須）
質問６　現在の貴方のアナル拡張の状況は（※必須）
質問７　ペニスの好みの刺激は（複数選択可）

その他：

質問８　キャストが伺ってからのカウンセリングは希望しますか（※必須）

S女・キャストに責められたいお客様カルテ

  • 第1希望から第3希望まで項目毎に選択して下さい。希望が無ければ空白のままでOKです。
  • 各プレイへの願望を3段階の尺度で表します。
  • ★印…このプレイは激しく興奮するので必ずこれをしたい。
  • ○印…このプレイは好きなので時間があればしたい。
  • △印…経験が無いが試してみたい。
  • 項目にない場合はその他に直接記入して下さい。
プレイの希望パートナーは

［真正女王様,淫乱女王,ハード痴女,誘惑痴女,双方痴女］

※上記の項目から希望順にご記入ください

１：

２：

３：

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

キャストの希望衣装は

［全裸,ボンテージ,ガーター網タイ,ビスチェ・テディ,BODYストッキング,女医コスプレ,女教師コスプレ,ポリスコスプレ,OLコスプレ,学生服,ハイヒール,ロングブーツ］

※上記の項目から希望順にご記入ください

１：

２：

３：

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

S女衣装の希望色・素材が有る方は記入してください
貴方の服装は

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

プレイ時間配分は

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

どのような言葉責めが好きですか

［普通,優しく,淫語,命令口調,罵倒］

※上記の項目から希望順にご記入ください

１：

２：

３：

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

お客様のプレイ中の扱い

［普通,変態,奴隷,恋人,女の子,幼児,兄妹,父親,先生,上司,動物］

※上記の項目から希望順にご記入ください

１：

２：

３：

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

希望特殊プレイは

［男の潮吹き,男のポルチオ,ルーインド,ところてん,アナガズム,メスイキ,Pバンドライオーガズム,乳首ドライオーガズム,匂い体液ドライオーガズム］

※上記の項目から希望順にご記入ください

１：

２：

３：

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

拘束プレイされたい拘束道具は

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

希望の緊縛が有る方は記入して下さい

精神的な希望プレイは

  • 奉仕奴隷になり全ての命令をされる
  • 名前を付けられ礼儀を尽す
  • 土下座をして忠誠を誓わされる
  • 自分の精液を飲まされる
  • 体に落書きされる
  • 鼻フックなどで醜い顔を見られる
  • プレイ中の姿を鏡に映し見せられる
  • 排泄を見られる
  • 家畜扱いで人間以下の扱い
  • 物としての扱い（椅子、灰皿、便器）
  • 見下される ・バカにされる・叱られる
  • 陰部を剃毛される
  • 全身体毛を剃毛される

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

希望アナル責めプレイは

  • 指で前立腺を刺激される
  • エネマグラ・アナルバイブで前立腺を刺激される
  • 太目のディルドで拡張される
  • ロングディルドでアナルの奥まで刺激される
  • ペニスバンドで犯される
  • アナルフィスト調教されたい
  • アナル拡張器で極限拡張
  • アナルローズにされ刺激される
  • ANフィストを挿入される
  • フィスト・アームフィスト責められる

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

希望ペニバンプレイは

  • バックの体制で掘られたい
  • 正常位の体制で掘られたい
  • 寝バックの体制で掘られたい
  • 横寝の体制で掘られたい
  • ペニスバンドを口で咥える逆イラマ
  • 2点ディルドPバンで双方快楽プレイ
  • 極太ペニバンで強烈に突かれたい
  • 3点ディルドPバンで双方快楽プレイ
  • ノンストラップPバンで双方快楽プレイ

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

マウス責め希望プレイは

  • スローフェラ
  • 高速フェラ
  • 喉奥フェラ
  • 69フェラ
  • 唾液ローションフェラ
  • 即尺
  • ディープスロー
  • バキュームフェラ
  • セルフイラマチオ
  • 精液口渡し

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

聖水希望プレイは

  • 口(顔)に直接、聖水を頂き飲みたい
  • 聖水を頂いたあと局部奉仕をしたい
  • 聖水を漏斗口枷で強制的に飲まされたい
  • 身体に聖水をかけて頂きたい
  • 聖水が付いた状態で責められたい
  • 飲み物、食べ物に聖水を出して頂きたい
  • 前日下着お漏らし聖水＆スポイトクンニ
  • 聖水を容器に入れて持ち帰りたい※容器はご持参ください
  • 聖水で浣腸して頂きたい

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

顔面騎乗・クンニの希望は

  • 顔面騎乗(呼吸できるように)
  • 誘惑され通常クンニ
  • 頭や髪の毛を掴まれての強制クンニ
  • 顔面騎乗呼吸管理(呼吸できないように)
  • 前向き顔面騎乗
  • 後ろ向き顔面騎乗
  • フェイスディルド装着をして顔騎で挿入部を見る
  • 顔面騎乗をされながらのペニス責め

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

唾液希望プレイは

  • 口に唾液を入れてほしい
  • 顔を舐められたい
  • 顔に唾液をかけてほしい
  • ペニスに唾液をかけてほしい
  • 鼻フェラをされたい
  • 飲み物、食べ物に唾液を出して頂きたい※ご持参ください
  • 飲み物、食べ物を咀嚼して頂きたい※ご持参ください
  • 唾液を容器に入れて持ち帰りたい※容器はご持参ください

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

乳首責め希望プレイは

  • 乳首を舐められる
  • 乳首を弱めに噛まれる、つねられる
  • 乳首を強めに噛まれる、つねられる
  • 乳首が取れるぐらい噛まれる、つねられる
  • 乳首を拡張されたい
  • 乳首クリトリス化調教されたい
  • 乳首バイブ・ 乳首電マ責め

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

尿道責め希望プレイは

  • 尿道を拡張されたい
  • カテーテルで導尿、尿道カテーテル留置
  • 聖水で尿道浣腸をされる
  • 尿道とアナル同時責め
  • 顔騎尿道責め
  • 尿道バイブ責め
  • ブジー手コキ＆ブジー電マ責め

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

ペニス責め希望プレイは

  • コックリングを使い強制勃起での射精管理責め
  • ペニス吸引ポンプでの悶絶責め
  • 電動特殊オナホール責め
  • 貞操具で射精を禁止される

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

美脚責め希望プレイは

  • 足を舐めたい
  • 強制的に足を舐めさせられる
  • 足裏挟みコキ
  • 膝裏挟み亀頭責め
  • 足圧迫コキ
  • 網タイローション足コキ
  • 顔面騎乗をしながら足コキ
  • 顔面・陰部を踏まれたい

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

匂い希望プレイは

  • 前日入浴無しでノーシャワー即プレイ
  • お風呂に入らずノーシャワー即プレイ
  • １日着用の下着の匂いを嗅ぎたい
  • １日入浴無し陰部の匂いを嗅ぎ舐めたい
  • おりものシートを口に含みたい
  • 下着の匂いを嗅ぎたい
  • パンストの匂いを嗅ぎたい
  • 私物の靴の匂いを嗅ぎたい
  • 髪の毛の匂いを嗅ぎたい
  • ワキの下の匂いを嗅ぎたい
  • 足の匂いを嗅ぎたい
  • 強制的に匂いを嗅がされる
  • 生理中の陰部の匂いを嗅ぎたい

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

打撃・刺激希望プレイは

  • ソフトスパンキング（肌が赤くなる程度）
  • ハードスパンキング（跡が残る位）
  • パルス（電気）責めされる
  • パドル・バラムチ・乗馬ムチで打たれる
  • 一本鞭ムチでハードに打たれる
  • 馬乗りでお尻を打たれる
  • ヒールで踏まれながらムチで打たれる
  • 顔をビンタされる
  • 陰部をスパンキングされる
  • 素足で顔面、頭部を踏みつけられる
  • ヒール・ブーツで蹴られる
  • ピンヒールや椅子の足で陰部を潰される
  • リンチ(暴行)グーパンで殴られる
  • 薬品で刺激される(メンソレータムなど)※ご持参ください
  • クリップ(洗濯バサミ)で挟まれる
  • 低温の蝋燭を垂らされる
  • 高温の蝋燭を垂らされる
  • ロウソクを胸、お尻、背中に垂らされる
  • ロウソクを舌、顔に垂らされる
  • ロウソクを陰嚢、肛門に垂らされる
  • 髪を引っ張られる
  • 水責めで水に沈められる
  • 眼球を乾かされる(息を吹きかけて)
  • 味覚を刺激される(刺激物を食べさせられる)
  • 気道を絞められる呼吸を支配される
  • 陰部をライターで焼かれる
  • 針を皮膚に刺される
  • 針をペニスに刺される
  • 針を乳首に刺される

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

黄金調教希望プレイは

  • 口(顔)に直接、黄金を頂きたい
  • 胸に黄金を出して頂きたい
  • 黄金の後、アヌスを舐めてきれいにしたい
  • 黄金を強制的に食べさせられる
  • 顔に黄金を塗り付けられる
  • 全身に黄金を塗り付けられる
  • ペニスに黄金を塗り付けられる
  • 容器に入れて持ち帰りたい

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

嘔吐希望プレイは

  • 口(顔)に直接、嘔吐して頂きたい
  • 胸に嘔吐して頂きたい
  • 飲み物、食べ物に嘔吐して頂きたい
  • 顔に嘔吐物を塗り付けられる
  • ペニスに嘔吐物を塗り付けられる
  • 嘔吐物を容器に入れて持ち帰りたい※容器はご持参ください

その他ご希望がありましたらご記入下さい。

妄想プレイ希望の方は簡単な希望妄想の台本を記入して下さい
その他ご希望プレイがありましたらご記入下さい